Запись на ВЭЭГ - мониторинг сна

ФИО *
Дата рождения *
Диагноз *
Кем направлен *
Ведется ли приём препаратов? Если да, то каких и в какой дозировке? (Либо заполните НЕТ) *
Наблюдаетесь в МЦ "Новые Возможности"
Да
ФИО родителя *
Телефон *
E-mail
Медицинские документы, которые есть в наличие (последнее заключение невролога, заключение психиатра, последняя ЭЭГ)
Загрузить файлы...